1、牙龈炎

【案例导入】　

病人，女性，45岁，因牙龈红肿，发痒，刷牙时有出血现象，时常感到口臭。临床检查龈乳头变为圆钝肥大，轻轻探诊即发生出血，牙龈沟3 mm。

思考题

病人的表现属于牙周病的哪一种？

应如何指导病人保持口腔卫生，控制牙菌斑？

【病因】

牙龈病是由多种因素引起的只侵犯牙龈组织的一组疾病。常见的是牙龈炎。引起牙龈炎的因素有多种，牙菌斑是引起牙龈炎的最初原因，它是黏附在牙面的未矿化的细菌性沉积物，长期作用于牙龈引发炎症。另外，食物嵌塞、不良修复体、全身性的因素均可引起牙龈炎的发生。

【护理评估】

1．健康史

病人有无全身性疾病，有无家族史、过敏史等。

口腔卫生状况及卫生习惯。

牙龈炎的治疗史，病人有无长期服用激素类避孕药病史等。

2．身体状况

牙龈改变：龈乳头变为圆钝肥大，点彩消失，表面光滑发亮；质地变得松软脆弱，缺乏弹性。

龈沟深度：龈沟探诊可加深达3 mm以上，形成假性牙周袋。

探诊出血：轻触（或探诊）即出血。

龈沟液增多：龈沟液渗出增多，重者牙龈沟溢脓。

自觉症状：常有刷牙或咬硬物时出血，并有口臭、局部牙龈发痒、肿胀等不适。

3．心理-社会状况

了解病人是否因牙龈慢性红肿、出血、口臭等产生压抑自卑心理。妊娠者担忧疾病会影响到胎儿的健康和发育，极易产生焦虑。

评估病人对疾病的治疗程序、配合方法、费用、预后的了解程度以及对口腔卫生保健掌握情况等。

4．实验室及其他检查　

X线检查可以了解有无牙槽骨吸收。

【治疗原则】

控制菌斑，消除炎症，恢复牙周组织的生理形态和功能，维持长期疗效，防止复发。

【常见护理诊断/问题】

牙龈组织受损：与牙龈炎症有关。

舒适的改变：与牙龈红肿、出血等有关。

自我形象紊乱：与口臭、牙龈红肿有关。

知识缺乏：与缺乏牙龈疾病及自我护理的相关知识有关。

焦虑：与担心疾病预后有关。

【护理计划与实施】

（一）护理目标

病人了解牙龈病特点、治疗方法及预后。

病人能掌握正确的刷牙方法和自我控制菌斑的方法。

牙龈炎症逐渐减轻或消失，口臭消除。

青春期龈炎病人纠正用口呼吸的习惯。

（二）护理措施

1．保持诊室清洁　

治疗前予0.2%氯已定液含漱1分钟，减少洁治时喷雾的细菌数量，减少诊室的空气污染；尽量打开门窗，使诊室内空气流通。

2．龈上洁治术护理

（1）用物准备：超声波洁牙手机及龈上工作尖1套、慢速手机弯机头1个、抛光杯、抛光膏、3%过氧化氢液及0.2%氯已定冲洗液。

（2）护理配合

协助病人用0.2%氯已定含漱清洁口腔。向病人解释术中可能引起的不适，如酸、痛、胀、牙龈出血等，取得合作。保持术野清晰，调节体位及光源，及时吸唾。

洁治：开机后根据牙石厚薄调节洁牙机频率和功率，踩脚踏开关，左手握持口镜牵拉口角，右手以握笔式握持洁牙机手柄，使龈上工作尖的前端与牙面平行或＜15°角接触牙石的下方来回移动，利用超声振动击碎并震落牙石。对于牙间隙难以清除的牙石，可用手动洁治器清除；对种植牙应换特殊仪器，如塑料器械和钛刮治器等处理。

抛光：安装抛光杯于慢速手机弯机头上，蘸抛光膏于牙面进行抛光。可稍施压力使抛光杯的薄边缘伸入龈下，使牙面光洁无刻痕。

冲洗消毒：用三用枪进行口腔冲洗，并及时吸干液体。用3%过氧化氢液及0.2%氯已定冲洗液进行龈袋交替冲洗，嘱病人漱口。

（3）健康指导

告知病人洁牙后短期内可能出现冷热敏感不适，随着时间的延长会好转。如果加重应随时就诊。

出血观察及处理：术后24小时内有少量渗血属正常，术后当天勿进食过热食物。

预防感染：进食后注意漱口，保持口腔清洁，正常刷牙，预防感染。

准确记录，嘱病人1周后复诊。

3．牙龈手术护理　

常用的牙龈手术方法包括牙龈切除术、牙龈成形术。

（1）用物准备：灭菌手术衣、手套、口罩、帽子，牙龈手术包1个（口镜、探针、镊子、刀柄、牙龈分离器、弯血管钳、方纱、孔巾、斧形刀、龈乳头刀、强吸管、弯眼科剪、牙周探针）以及刀片、无菌手套、龈上洁治器、局麻药、0.2%氯已定、生理盐水、注射器、牙周塞治剂。

（2）护理配合

1）手术室应舒适、安静，使病人身心放松，配合手术治疗。协助病人用0.2%氯已定含漱，调整病人位置，使病人仰卧在手术牙椅上，充分暴露手术视野。协助医师局部麻醉，协助医师用0.2%氯已定消毒棉球消毒手术区，消毒范围为口唇周围半径5 cm。

2）术中配合

巡回护士：打开无菌手术包，添加手术所需用品、敷料；在病人口角及上下唇涂消毒凡士林或石蜡油，防干燥皲裂及牵拉时间过长受损伤；术中注意观察病人的脸色及生命体征，及时询问、了解病人的感觉，发现异常应及时配合处理；随时提供手术需要的器械、用物，保持术野清晰，及时调节光源；手术结束后，调拌牙周塞治剂，与洗手护士共同清点器械及敷料。

洗手护士：

铺孔巾，与手术区域相连形成一个无菌区，且方便手术者操作为宜；

标定手术切口的位置，递牙周探针给医师检查牙周袋情况，用探针或印记镊在袋底位置相应的牙龈表面刺一出血点，作为切口位置；

递15号刀片或斧形刀做连续切口，使龈缘成扇贝状外形，递龈乳头刀或11号尖刀将牙龈乳头切断，从而切除增生的牙龈；

递龈上洁治器刮除切下边缘龈组织和邻面牙间龈组织，然后刮净牙面残留的牙石、病理肉芽组织及病变牙骨质；

递弯眼科剪修整牙龈边缘，恢复正常生理外形；

递生理盐水冲洗创面，纱布压迫止血，外敷牙周塞治剂；

与巡回护士清点器械、敷料，确保无误；

用湿纱布清洁病人唇周血渍，揭去孔巾，撤离手术用物。

（3）健康指导

嘱病人按医嘱服药；术后24小时内术区相应面部间断放置冰袋，以减轻组织水肿。

术后1～2天内唾液会有淡红色血丝，属正常，无需处理；嘱病人术后不要反复吸吮伤口或吐唾液，以免口内负压增加，引起出血；术后当日可进食温凉软食或流质饮食，不宜进食过热过硬食物，防止出血；1周内不刷术区牙。

进食后漱口，保持口腔清洁，使用0.2%氯已定每日含漱2次，至恢复正常刷牙；去除塞治剂后可用软毛牙刷轻轻刷牙，用牙线轻柔地清洁牙邻面。病人应戒烟。

嘱病人1周后复诊，去除塞治剂。

2、牙周炎

【案例导入】　

病人，女性，25岁，1年前开始有牙龈红肿，刷牙、进食时出血。最近感觉牙齿有些松动，咀嚼无力，感到疼痛，有口臭。临床探诊牙周袋4 mm，牙龈有红肿、萎缩，探之出血。

思考题

根据病人牙周袋的深度，怎样初步判断疾病发展到哪种程度？

护士应该准备哪些相关检查用物？

应如何指导病人进行口腔保健？

【病因】

牙周炎是牙龈、牙周膜、牙槽骨和牙骨质这4种牙周支持组织的炎症性破坏性疾病。微生物是引发牙周炎的始动因子。堆积在龈牙结合部的牙面和龈沟内的菌斑微生物及其产物可引发牙龈的炎症和肿胀，更有利于一些厌氧菌的生长。牙石、食物嵌塞、不良修复体可加重和加速牙周炎的进展。当炎症扩延到深部牙周组织，引起牙槽骨吸收和牙周膜纤维的破坏，导致牙周袋的形成。

【护理评估】

1．健康史

病人有无全身性疾病，有无家族史、过敏史等。

口腔卫生状况及卫生习惯。

牙周疾病的病史。

2．身体状况

慢性牙周炎：有牙龈炎症、牙周袋形成、牙槽骨吸收和牙齿松动四大典型表现。重度牙周炎还伴有牙龈退缩、牙根暴露、根面暴露、根面龋、牙周脓肿、牙周溢脓、口臭、食物嵌塞以及逆行性牙髓炎等。

侵袭性牙周炎：早期口腔卫生状况一般较好，牙周组织破坏程度与局部刺激物的量不成正比。早期出现牙齿松动和移位，病程进展很快。20岁左右牙齿松动严重，自动脱落或需拔除。

牙周脓肿：可有急性面容、体温升高、淋巴结肿大等。口腔局部情况：急性牙周脓肿发病突然，在患牙的唇颊侧或舌腭侧牙龈形成椭圆形或半球状肿胀，牙龈发红、水肿，表面光亮。脓肿的早期炎症浸润广泛，组织张力较大，疼痛较剧烈，可有搏动性疼痛。因牙周膜水肿，患牙有“浮起感”、叩痛、松动明显。脓肿的后期脓液局限，扪诊有波动感，疼痛稍减轻。慢性牙周脓肿一般无明显症状，可见牙龈表面有窦道开口，挤压时有少许脓液流出。

3．心理-社会状况　

病人因口臭、牙龈红肿、出血可有自卑、焦虑心理，因疼痛病人可出现烦躁、性格变化等。

4．实验室及其他检查　

X线检查示慢性牙周炎牙槽嵴顶高度降低，有水平及垂直骨吸收；侵袭性牙周炎可见第一磨牙邻面有垂直型骨吸收，在切牙区多为水平骨吸收。

【治疗原则】

通过洁治术、刮治术，彻底清除牙石，平整根面，控制菌斑，改善咀嚼功能，止痛，控制感染，脓肿切开引流，牙周手术。

【常见护理诊断/问题】

牙周组织受损：与牙周组织炎症有关。

舒适的改变：与牙齿松动、牙根暴露、牙列缺失有关。

自我形象紊乱：与牙龈红肿、牙齿松动、移位、脱落、戴义齿等有关。

营养失调：与牙齿松动脱落及拔牙影响进食致机体摄入减少有关。

【护理计划与实施】

（一）护理目标

牙周炎症减轻或消失，口臭消除。

病人掌握保持口腔卫生、控制牙菌斑的方法。正常饮食，营养状况得到改善。

（二）护理措施

1．龈上洁治术的护理　

详见慢性龈缘炎。

2．龈下刮治术（根面平整术）的护理　

龈下刮治术通常在洁治术后待牙龈炎减轻、出血减少时进行。

（1）用物准备：麻醉药品，3%过氧化氢、0.2%氯已定冲洗液及含漱液、洁牙机手柄及龈下工作尖、龈下刮治器1套、超声洁牙机。

（2）病人准备：调节体位与光源，暴露术野，观察局部黏膜健康情况；告知病人术中配合事项，减少病人心理负担；协助病人用0.2%氯已定冲洗液含漱；协助医师进行局部麻醉。

（3）护理配合：安装洁牙机手柄及龈下工作尖并传递给医师。保持术野清晰，调节光源，协助牵拉口角，及时吸唾，及时吸除术区的血液。根据患牙的位置选择合适的刮治器并及时传递，用酒精棉球擦拭器械表面血液及肉芽组织。术区用3%过氧化氢、0.2%氯已定液交替冲洗，牙周袋上药。密切观察病人全身情况，及时向医师汇报。

（4）健康指导

指导病人正确刷牙及使用牙线、牙缝刷，控制菌斑。

麻醉过后可能会有疼痛，嘱病人按医嘱服用镇痛药，缓解疼痛。

术后病人休息半小时无明显渗血方能离开；术后不要反复吸吮或吐唾，以免口内负压增加，引起出血；术后当日可进食温凉软食或流质饮食，不宜进食过热过硬食物，防止出血。

按医嘱服用抗生素，并观察服药后有无不良反应；进食后注意漱口，保持口腔清洁，术后当天正常刷牙，预防感染。

嘱病人1周后复诊分区刮治，刮治完成后1、3、6个月复诊。

3．调的护理

用物准备：快速手机、慢速手机、各种车针、咬合纸、蜡片、抛光杯、抛光膏等。

护理配合：传递咬合纸，嘱病人作各种咬合运动，协助医师找出早接触或干扰的牙和部位。根据调的部位，高速手机安装合适的车针，递给医师调磨。慢速手机装上抛光杯，蘸抛光膏递给医师，抛光已调磨的牙齿。做好术后护理常规。

4．松牙固定术的护理

（1）用物准备：扁形不锈钢丝、钢丝剪一把、钢丝结扎钳2把（平头）、持针钳一把、推压器一支、黏结剂、复合树脂等。

（2）护理配合：保持视野清晰，及时调节光源、吸唾，协助暴露术野。选择合适直径的扁形不锈钢丝，长度为结扎牙长度的2倍（5 cm左右），并从中央弯成U形，传递给医师。结扎钢丝时及时传递持针钳、结扎丝、钢丝剪、推压器等。选用光固化树脂加强固定，按复合树脂黏结修复术护理。

（3）健康指导

指导病人保持口腔卫生的方法，严格控制菌斑。叮嘱病人勿用患牙咬硬物。

5．牙周手术的护理　常用的牙周手术方法有翻瓣术、磨牙远中楔形瓣手术、骨成形术、骨切除术、植骨术等。

（1）用物准备：牙周手术包1个（内置骨膜分离器、龈下刮治器、牙周探针、骨凿、骨挫、小弯剪刀、线剪、吸唾管，刀柄，缝合用物1套，纱布等），手术刀，缝线，冲洗器，高速牙科手机，车针，冲洗器，刮治器，遵医嘱备特殊材料如人工骨、组织再生膜等。

（2）护理配合

1）巡回护士：①参见牙龈手术护理；②需植入人工骨或组织再生膜者，应备好灭菌生理盐水。

2）洗手护士：洗手护士戴无菌手套，配合手术护理。铺孔巾，与手术区域相连形成一个无菌区，且方便手术者操作为宜。切口，递手术刀给医师进行切口，牵拉口角，暴露术野，及时用强吸管吸除术区血液，保持术野清晰。吸引器必须保持通畅，及时用蒸馏水抽吸冲洗管道，防止血凝块堵塞管腔。递骨膜分离器进行龈瓣的翻开，暴露病变区。递刮治器刮除暴露根面和病变处的肉芽组织，刮净牙根表面的牙石及牙骨质。手术部位冲洗时递0.2%氯已定与生理盐水给医师进行交替冲洗，及时清除术中刮除的结石及炎性组织。协助龈瓣复位，用湿纱布压迫，使之与根面贴合。协助缝合，缝合完毕检查口腔内是否有残留的物品，防止发生意外。协助在创口处敷牙周塞治剂。与巡回护士清点器械、敷料，确保无误。用湿纱布清洁病人唇周血渍，揭去孔巾，撤离手术用物。

（3）健康指导：嘱病人1周后复诊拆线，植骨术后10～14天拆线，6周复诊观察牙周情况。

6．牙周脓肿的护理　病人就诊时局部肿胀明显，疼痛难忍，甚至伴有发热等全身症状。接诊时应注意病情观察，安排优先就诊。体温异常者，注意监测体温变化，及时对症处理。需切开排脓时，遵医嘱准备局部麻醉药并协助注射，递11号刀片进行脓肿切开，递生理盐水、3%过氧化氢、0.2%氯已定液交替冲洗，用棉球协助擦干脓血，递引流条置切口引流脓液。嘱病人24～48小时内复诊，拔除引流条。

（三）健康指导

保持良好的口腔卫生习惯，每天早晚两次彻底刷牙，每次3分钟。饭后漱口，少食糖类食物，不能口含食物睡觉。

采用正确的刷牙方法，并定期到医院检查、治疗，及时清除菌斑。

掌握牙线的正确使用方法。

去除和控制与牙周疾病关系密切的不良因素，如积极改善食物嵌塞，对创伤的牙齿进行调；有吸烟嗜好者应戒烟；预防和矫治错颌畸形。

需定期检查预防复发。牙周治疗完成后，一般2～3个月后复查；每6～12个月作一次洁治术，维护牙周组织健康。

保持均衡饮食，经常补充富含蛋白质、维生素A、维生素D、维生素C及钙和磷的营养食物，增强牙周组织对致病因子的抵抗力和免疫力。

3、牙周专科器械养护

洁治器和刮治器的锐利与否和治疗工作密切相关。为了确保有效地去除牙石，必须保持其正常的外形、结构和锋利度，以减少病人在治疗中的创伤和痛苦，减轻操作者的劳动强度，提高工作效率。因此，在治疗前及治疗中需检查器械刃部是否锋利，并及时加以修磨。

手工器械的修磨

牙周器械修磨

1．器械修磨的原则　

①根据器械的特点选择合适的磨石。

②在磨锐前、后需进行严格消毒。

③在修磨时需要水或矿物油。修磨刀缘时必须正确判断刮治器的工作刃，尽量避免破坏器械的原有形态，尤其是正面刃面和侧面的夹角角度，要正确掌握磨石与器械的用力方向。

④修磨时器械和磨石需握持稳定，用力均匀，避免过大的压力，切忌刻刺磨石。

2．磨石　

器械修磨的磨石按其质粒的大小分为粗、细两种。粗磨石的磨削作用较快，常用于钝器械的磨锐；细磨石的磨削作用较慢，用于器械最后的修磨或轻度变钝的器械。

超声洁牙器械的处理

清洁：超声洁牙手柄使用后及时用酒精棉球将表面的血迹清洁干净，用卸针器将工作尖卸下，工作尖及超声手柄分别放在多酶液中超声清洗。超声洁牙手柄由于带有小电机，柄部不能浸泡于水中。工作尖连接处用小刷子清洗、擦干。

包装：工作手柄用纸塑袋包装封口，工作尖使用专用的工作尖盒消毒，以免损坏。

灭菌：压力蒸汽灭菌法灭菌。

使用前准备：将工作尖装在超声手柄上，并检查超声洁牙手柄连接牙椅电源处是否干燥，保证电源无故障。